کتاب اپیدمیولوژی لئون گوردیس 2019 ویراست ششم
● اپیدمیولوژی ● غربالگری ● مراقبت ● پزشکی بالینی ● ژنتیک ● سرطان
* اپیدمیولوژی پایه کلیدی بهداشت عمومی است *
نویسنده : دیوید سلنتانو،مویزس اسکلو
مترجمان :دکترحسین صباغیان ، دکترکورش هلاکوئی ، دکترشهرزادنعمت اللهی
انتشارات گپ
-اپیدمیولوژی چیست ؟
-چگونگی انتقال بیماری
-تعیین علت بیماری با روش های اپیدمیولوژی
پیشگفتار نویسندگان:
اپیدمیولوژی یکی از پایههای کلیدی بهداشت عمومی است. پژوهشهای بالینی وابستگی عمیقی به روشهای اپیدمیولوژیک به ویژه در مقایسههای کارسازی و استفاده از روشهای آماری برای دادههای به دست آمده از پروندههای الکترونیک هستند.
همان گونه که دکتر لئون گوردیس در پیشگفتار مؤلفان در ویراست پنجم کتاب گفته است «اپیدمیولوژی دانش زیر بنای پیشگیری از بیماریها است و در ایجاد و ارزیابی سیاستهای عمومی و ملاحظات اخلاقی و قانونی مرتبط با سلامت نقش عمدهای ایفا مینماید».
امروزه کاربردهای متعددی برای اپیدمیولوژی وجود دارد. عمده پژوهشهای اپیدمیولوژیک بر ایجاد ارتباطات سبب شناختی بین خطرهای شناخته شده و پیامدهای سلامت متمرکز هستند. البته اپیدمیولوژی به طور گستردهای به ارزیابی برنامههای پیشگیری در سطح اول و دوم، مقایسه مداخلات، و ارزیابی سیاستها در سطح جامعه نیز میپردازد. یافتههای اپیدمیولوژیک به طور عمده راه خودشان را به رسانههای عمومی باز کرده و دادههای لازم اتخاذ تصمیمات شخصی را برای جامعه و سیاستگذاران فراهم میکنند. از سویی دیگر، دقت روز افزون به خطاهای رخ داده در تفاسیر پایهای اپیدمیولوژی میتواند منجر به ایجاد فضای منفی برای پژوهشگران و متخصصان بالینی شود. به همین دلیل وظیفه ما شفافسازی تفکر زیر بنای اپیدمیولوژی است. این کتاب مقدمهای برای تعاریف، منطق و کاربرد روشهای ایپدمیولوژیک برای توضیح عوامل اثرگذار بر سلامت و بیماری است. تلاش شده است با ذکر مثالهای قدیمی – از روزهای اولیهی به وجود آمدن اصول اپیدمیولوژی – و جدید، چگونگی کاربرد اصول اپیدمیولوژی در دنیای واقعی شرح داده شود. همچنین مثالهای مطابق با شرایط بالینی در جای مناسب ذکر شدهاند. در پی درگذشت دکتر گوردیس در سال 2015، ویراست ششم این کتاب توسط دو نویسنده اصلاح شده است که هر دو با دکتر گوردیس و زیر نظر وی در دانشگاه جانز هاپکینز برای بیش از چهاردهه به تدریس اپیدمیولوژی مشغول بودهاند. ما به طور عمده ساختار و سازماندهی ویراستهای قبلی کتاب را حفظ کردهایم. اهداف آموزشی که در ویراست پنجم در اکثر فصول بودند با ذکر مثالهایی به روز شدهاند و پرسشهای مروری بیشتری در انتهای فصول قرار داده شده است. یک تغییر عمده، ترتیب قرار گرفتن روشهای اپیدمیولوژی بود که قبلاً در انتهای بخش یکم و به طور گستردهتری در بخش دوم ارائه میشدند. روشهای اپیدمیولوژی به جای اینکه با کارآزماییهای بالینی (با مطالعات تجربی) شروع و سپس به مقایسه مطالعات مشاهدهای با استاندارد طلایی برسند، به صورت یک گسترهی مطالعات از مشاهدههای بالینی. تا سری موارد، استفاده از مطالعات اکولوژیک و سپس بررسیهای مقطعی به عنوان پایهای برای خلق فرضیههای اپیدمیولوژی سازماندهی شدهاند. ما سپس به طراحیهای مورد – شاهدی و همگروهی ادامه داده و به کارآزماییهای بالینی رسیدهایم. این راهکار در نظر ما راهکار منظمتری برای چگونگی استفاده روزانه از اپیدمیولوژی از مشاهدات تا فرضیه است.
همانند ویراستهای پیشین، ویراست ششم شامل سه بخش است. بخش یکم به کاربرد اپیدمیولوژی در درک سلامت و ایجاد بیماریها در جمعیّتها و به عنوان پایهای برای مداخلات هدف گیرنده غیر طبیعی بیماریها میپردازد. شش فصل آغازی دربردارنده اصول و چارچوب مفهومی زیر بنای دانش اپیدمیولوژی است. فصل یکم با استفاده از مثالهای تاریخی فراوان مروری بر پیشینه ایجاد دانش اپیدمیولوژی میکند. فصل دوم بر روی چگونگی انتقال بیماری در جمعیّتها به طور مستقیم (در مورد پاتوژنهای عفونی) یا به طور غیر مستقیم (از طریق ناقلان مانند پشه یا هوای آلوده) متمرکز است. زمینههای کاربرد اصول و واژههای مورد استفاده در اپیدمیها نیز برای راهنمایی دانشجویان ارائه و توضیح داده شدهاند. فصل سوم به مراقبت از بیماری و چگونگی اندازهگیری بیماریها در جمعیّتها میپردازد. در حالی که فصل چهارم به جنبههای میرایی و اندازههای اثرگذاری بیماری در جمعیّتها میپردازد. فصل پنجم با مقایسه راهکارهای مختلف برای افتراق افراد مبتلا به بیماری از افراد سالم، چگونگی کاربرد آزمونهای غربالگری برای تشخیص بهتر بیماران از افراد سالم را ترسیم میکند. موضوع روایی و پایایی آزمونهای غربالگری موضوعات مورد علاقه پزشکان و برنامهریزان خدمات بهداشتی هستند. در نهایت، فصل ششم با ذکر مثالهایی از میزان کشندگی و بقا، چگونگی استفاده مناسب از سیر طبیعی برای پیش آگهی بیماری را بیان میکند. بخش دوم کتاب حاوی جزئیات روشهای مورد استفادهی اپیدمیولوژیستها برای توصیف ارتباطات بین یک مواجهه مشکوک (خطر) و پیامد سلامت است. فصل هفتم در خصوص مشاهدات اولیه انجام شده در بالین (گزارش مورد) را که منجر به شناسایی یک خوشه از موارد با ناخوشی یکسان میشود (سری موارد) بحث میکند. پس از آن طراحی اکولوژیک و روش آنالیز و تفسیر نتایج آن به طور خلاصه ارائه میشود. سرانجام مطالعات مقطعی (عکس فوری) به عنوان زمینهای برای خلق فرضیهها مورد بحث قرار میگیرند سپس فصل هشتم مقدمهای بر مطالعات مشاهدهای معمول مانند مطالعات مورد – شاهدی و همگروهی است که در فصل نهم با هم مقایسه میشوند. تا این جا، ما مواجهات را به همان گونهای مشاهده کردهایم که در جوامع اتفاق افتادهاند. در فصل دهم، ما سپس به راهکار "تجربی" (کارآزماییهای تصادفی شده) میپردازیم که در آنها مواجهه یا مداخله سلامت بصورت تصادفی، توسط پژوهشگر به شرکت کنندگان در مطالعه تخصیص میدهد تا چگونگی اثرات آن بر پیامدهای سلامت را مطالعه نماید. در این شرایط، یک تفاوت اساسی کارآزماییهای تصادفی شده با مطالعات همگروهی با دیگر طرحهای مشاهدهای اپیدمیولوژیک در کنترل بودن مواجهه توسط پژوهشگر است. فصل یازدهم بخشی از موضوعاتی که در حین اجرای یک مطالعه کارآزمایی تصادفی رخ میدهد؛ مانند حجم نمونه، توان، تعمیمپذیری، تعیین کارآیی (در مقایسه با کارسازی) ملاحظات اخلاقی، و مراحل ارزیابی داروهای جدید توسط اداره دولتی داروی ایالات متحده را مطرح میکند. در فصل دوازدهم، با محاسبه و تفسیر نسبت شانس در یک مطالعه مورد – شاهدی و یک مطالعه همگروهی و با انجام دادن محاسبات یکسان در یک مطالعه مورد – شاهدی همسان شده جفتی، ما موضوعاتی را در مورد برآورد خطر شامل خطر مطلق و خطر نسبی و تفسیر آنها مطرح میکنیم. مفهوم خطر در فصل سیزدهم گستردهتر میشود تا محاسبه و تفسیر خطر قابل انتساب، خطر قابل انتساب به جمعیّت و استفاده از آنها در ارزیابی موفقیت برنامههای پیشگیری را نیز در بر بگیرد. استنتاج علیتی در فصل چهاردهم معرفی شده است که، متمرکز بر چگونگی انجام تفاسیر علیتی در بررسیهای اپیدمیولوژیک است. فصل پانزدهم به موضوعاتی مانند تورش، مخدوش شدگی و اثر متقابل در مطالعات اپیدمیولوژیک میپردازد و چگونگی اثر آنها بر استنتاج علیتی را بحث میکند. سرانجام فصل شانزدهم به نقش ژنتیک و عوامل محیطی در سبب شناختی بیماریها میپردازد و روشهای جدیدی از پژوهش در ژنتیک را مطرح میکند که به طور عام در مطالعات اپیدمیولوژیک استفاده میشود.
بخش سوم کتاب به کاربرد روزانه اپیدمیولوژی در بهداشت عمومی میپردازد. چهار فصل انتهایی به برخی از موضوعات کلیدی که امروزه در فیلد با آنها روبرو هستیم اختصاص دارد. فصل هفدهم نشان میدهد چگونه اصول و طراحیهای اپیدمیولوژی که در بخش اول و دوم شرح داده شدهاند در ارزیابی خدمات بهداشتی به کار میروند. فصل هجدهم به کاربرد اپیدمیولوژی برای ارزیابی برنامههای غربالگری میپردازد. در حالی که فصل نوزدهم چگونگی کاربرد اپیدمیولوژی در سیاستهای اصلی بهداشت عمومی را مطرح میکند. فصل آخر ملاحظات اخلاقی در استفاده از اپیدمیولوژی و برخی از موضوعاتی که در حین فعالیت حرفهای روزمره مطرح میشوند، را مرور میکند.
ما رویکرد پروفسور گوردیس برای نشان دادن توضیحات و مثالهای به کار رفته در کتاب را ادامه دادیم تا نشان بدهیم چگونه موضوعات و اصول اپیدمیولوژیک در عمل به کار میآیند. ما مثالها را به روز کرده و مثالهای جدیدی در تمام متن اضافه نمودهایم. بسیاری از فصلهای قبلی به طور گسترده ویرایش و به روز شدهاند و برخی از آنها به طرز چشمگیری گسترش یافتهاند. ویرایش و به روزرسانی عمیقی در معرفی اپیدمیولوژی ژنتیک انجام شده است که نشان دهنده رشد چشمگیر پژوهشهای ژنتیکی در طول پنج سال گذشته است. با هدف راهنمایی دانشجویان در موضوعات گاه پیچیده اپیدمیولوژی ژنتیک، در فصل شانزدهم یک واژهنامه اپیدمیولوژی ژنتیک افزوده شده است. سرانجام، پرسشهای مروری جدید در انتهای بسیاری از فصول اضافه شدهاند. هدف از تهیه این کتاب این بود که به خوانند اجازه بدهیم درک کند چگونه اپیدمیولوژی میتواند برای پاسخ به مشکلات سلامت که جمعیّتها امروزه با آنها درگیر هستند، به کار رود. انتظار ما این نیست که خواننده پس از خواندن این کتاب بتواند پژوهش اپیدمیولوژی انجام بدهد؛ در عوض ما امیدواریم خواندن این کتاب یک حس قدرشناسی نسبت به ماهیت اپیدمیولوژی، ماهیت پژوهشهای بنیادین و طراحیهای ارزشیابی، و چگونگی تفسیر نتایج در یک مطالعه اپیدمیولوژیک در خواننده ایجاد نماید. ما همچنین امیدواریم که هیجان و اشتیاق ما در استفاده از اپیدمیولوژی به خواننده نیز منتقل شود. تصویر انتخاب شده برای روی جلد ویراست ششم کتاب اپیدمیولوژی گوردیس دارای مفهوم خاصی است. تصویر رنگی اصلی توسط پزشک و متخصص بهداشت عمومی «دکتر هاروتان آرمنیان» با عنوان «به یاد بالتیمور» در ماه اوت 2017 ترسیم شده است. پروفسور آرمنیان استاد اپیدمیولوژی و مشاور پروفسور گوردیس برای سالهای متمادی بود. تصویر به یاد بالتیمور به درستی منظرهای از زندگی شهری در بالتیمور را به تصویر میکشد که دکتر گوردیس برای نزدیک به 60 سال خانه خود میدانست خانههای ردیف شدهی متمایز در بندر، ویژگی شهر بالتیمور هستند. همان گونه که در بسیاری از مثالهای این کتاب نیز مشخص است عمده پژوهشهای دکتر گوردیس بر روی بیماریهای نوزادی و خردسالی در بالتیمور بوده است. استفاده از شاهکار دکتر آرمنیان در گرامیداشت پروفسور گوردیس برای ما باعث افتخار است. ویراست ششم کتاب یاد و خاطره دوست و همکارمان را برای ما زنده نگه میدارد.
دکتر دیوید سلنتانو – دکتر مویزس اِسکلو
فهرست مطالب کتاب
• پیشگفتارمترجمان
• پیشگفتار نویسندگان
بخش 1: رویکرد اپیدمیولوژیکی به بیماری و مداخله
فصل 1 – مقدمه
• اپیدمیولوژی چیست؟
• هدفهای اپیدمیولوژی
• تغییر شکل مشکلات سلامت جامعه
• اپیدمیولوژی و پیشگیری
• پیشگیری سطح اول، سطح دوم و سطح سوم
• دو رویکرد متفاوت به پیشگیری
• اپیدمیولوژی و پزشکی بالینی
• رویکرد اپیدمیولوژیکی
• از مشاهدات تا پیشگیری
• ایگنز سام لی وایز (lgnaz Semmelweis) و تب زایمان
• ادوارد جنر و بیماری آبله
• جان اسنو و بیماری وبا
• پیشگیری و درمان توام
• نتیجه
فصل 2 – چگونگی انتقال بیماری
• راههای انتقال
• بیماریهای بالینی و تحت بالینی
• بیماری بالینی
• بیماری غیر بالینی (ناپیدا)
• حامل
• آندمیک، اپیدمیک، پاندمیک
• طغیانهای بیماری
• ایمنی و حساسیت
• ایمنی گروهی
• دوره کمون
• میزان حمله
• تجسس وقوع بیماری
• چه کسی؟
• بررسی طغیان بیماریها
• تهیه جدول متقاطع
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل دوم
فصل 3 – وقوع بیماریها – .I مراقبت بیماریهای و اندازهگیری ابتلا
• مراقبت
• مراقبت فعال و مراقبت غیر فعال
• مراحل مختلف ایجاد بیماری در فرد و جامعه
• اندازهگیری میزانها
• میزان بروز
• افراد در معرض خطری که برای مدتی مشخص زیر نظر بودهاند
• محاسبه میزان بروز وقتی که همه افراد جامعه برای تمام مدت بررسی زیر نظر نبودهاند.شخص – زمان، زمانی که هر فرد پیگیری شده است
• تعیین موارد جدید بیماری برای محاسبه میزان بروز
• میزان حمله
• شیوع
• مشکلات اندازهگیری بروز و شیوع
• رابطه بین میزان بروز و شیوع
• نظام جغرافیایی اطلاعات (GIS)
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل سوم
فصل 4 – رخداد بیماریها – II. میرایی و دیگر اندازهگیریهای تاثیرگذار بر بیماری
• اندازهگیری میزان میرایی
• میزانهای میرایی
• میزان کشندگی
• میرایی تناسبی
• سالهای بالقوه از دست رفته زندگی
• اهمیّت میزان میرایی
• مشکلات دادههای مرتبط با میرایی
• مقایسه میران میرایی در گروههای مختلف جمعیّتی
• تطبیق سنی مستقیم
• تطبیق سنی غیر مستقیم (نسبتهای میرایی استاندارد شده)
• تأثیر هم گروهی
• تفسیر میزان میرایی
• سایر پیامدهای بیماری
• کیفیّت زندگی
• پیشبینی بار بیماری در آینده
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل چهارم
فصل 5 – ارزیابی اعتبار و قابلیت اطمینان آزمونهای تشخیصی و غربالگری
• تنوع بیولوژیکی جامع انسانی
• اعتبار آزمایشهای غربالگری
• آزمایشهای متغیرهای دوگانه (مثبت یا منفی)
• آزمایشهای متغیرهای پیوسته
• استفاده از چند آزمایش
• آزمایش متوالی (دو مرحلهای)
• آزمایش همزمان
• الف) تعیین حساسیت خالص با استفاده از دو آزمایش همزمان
• ب) تعیین ویژگی خالص با استفاده از دو آزمایش همزمان
• مقایسه آزمایش همزمان و آزمایش متوالی
• ارزش اخباری یک آزمایش
• رابطه بین ارزش اخباری آزمایش و شیوع بیماری
• رابطه ارزش اخباری مثبت و ویژگی آزمایش
• قابلیت اطمینان (پایایی) یک آزمایش (قابلیت تکرار)
• تنوع بین فردی
• نتیجه خوانی متنوع از یک مشاهده کننده
• رابطه بین اعتبار و قابلیت اطمینان
• نتیجه
• پیوست فصل 5
• پیوست شماره 1 از فصل 5. اندازهگیری اعتبار و تفسیر آزمایشها
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل پنجم
فصل 6 – سیر طبیعیت بیماریها: چگونگی تعیین پیش آگهی
• میزان کشندگی
• شخص – سال
• میزان بقای 5 ساله
• بقای مشاهده شده
• منطق جدول عمر
• محاسبه جدول طول عمر
• روش کاپلان – میر
• مفروضات استفاده از جدول طول عمر و روش کاپلان – میر
• مثالی از موارد استفاده جدول طول عمر
• تأثیر بهبود روشهای تشخیص بیماری در پیش آگهی
• میانه زمان بقا
• میزان بقای نسبی
• عمومیت دادن به میزان بقا
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل ششم
بخش 2: تعیین علت بیماری با روشهای اپیدمیولوژی
فصل 7 – پژوهشهای مشاهدهای
• گزارشهای موردی و گروهیِ بیماریها
• پژوهشهای اکولوژیک
• پژوهشهای مقطعی
• پژوهشهای مورد – شاهدی
• طراحی یک پژوهش مورد – شاهدی
• تورشهای احتمالی در پژوهشهای مورد – شاهدی
• تورش اطلاعات
• دیگر نکات مطرح در برنامههای پژوهشی مورد – شاهدی
• چه موقع یک پژوهش مورد – شاهدی ضرورت پیدا میکند؟
• پژوهشهای چلیپایی
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل هفتم
فصل 8 – پژوهشهای همگروهی (کوهورت)
• طراحی پژوهشهای همگروهی
• انتخاب گروههای جمعیّتی برای پژوهش
• انواع پژوهشهای همگروهی
• مثالهایی از پژوهشهای همگروهی
• مثال 1. پژوهش فرامینگهام
• مثال 2. بروز سرطان پستان و کمبود پروژسترون
• پژوهشهای همگروهی در بررسی سلامت و بیماری در دوران کودکی
• تورشهای احتمالی در پژهشهای همگروهی
• تورش انتخاب
• تورش اطلاعات
• چه وقت پژوهش همگروهی تجویز میشود؟
• پژوهشهای مورد – شاهدی بر پایه یک همگروه مشخص
• پژوهشهای مورد – شاهدی تو در تو (لانه گزیده)
• پژوهشهای مورد – همگروهی
• مزایای طراحی برنامههای پژوهشی مورد – شاهدی در بستر یک جمعیّت همگروه
• نتیجه
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل هشتم
فصل 9 – مقایسه برنامههای پژوهشی همگروهی و مورد – شاهدی
فصل 10 – ارزیابی تاثیر روشهای پیشگیری و درمان – کارآزمایی تصادفی
• انتخاب افراد
• تخصیص افراد به شکلی غیر تصادفی در گروههای درمانی
• پژوهشهای غیر مقایسهای
• پژوهشهای مقایسهای
• انتخاب تصادفی افراد برای کارآزمایی بالینی
• هدف اصلی از انتخاب تصادفی چیست؟
• تصادفی کردن لایهها
• گردآوری دادهها
• درمان (تعلق گروهی و دریافت دارو)
• پیامد
• پیشگویی وضع بیمار هنگام ورود به گروه پژوهشی
• پژوهشهای چلیپایی
• طرح فاکتوريال
• تمرد از ضوابط پژوهش
• نتیجه
فصل 11 – مباحث بیشتری درباره کارآزمایی تصادفی
• اندازه نمونه
• جذب و نگهداری افراد شرکت کننده در برنامههای پژوهشی
• روشهای نشان دادن نتیجه کارآزمایی با انتخاب تصادفی
• تفسیر نتایج کارآزمایی بالینی
• تعمیمپذیری نتیجهها به جوامعی خارج از جمعیّت پژوهش شده
• نتیجه یک کارآزمایی بالینی چگونه میتواند راهنمای پزشک در مورد درمان بیمارش باشد؟
• مقایسه کارسازی پژوهش
• چهار مرحله آزمایش یک داروی جدید در ایالات متحده آمریکا
• پنج پژوهش مهم کارآزمایی تصادفی در ایالات متحده
• جست و جوی موارد پر فشاری خون و برنامه پیگیری
• کارآزمایی مداخلهای در برخورد با عوامل خطر چند گانه
• پیشگیری از ابتلا به سرطان پستان با استفاده از تاموکسیفن
• کارآزمایی تصادفی برای ارزشیابی مداخلاتی که تاثیر مفید آنها مورد قبول همگانی است
• یک کارآزمایی بالینی برای جراحی آرتروسکپی زانو به منظور رفع مشکلات استئوآرتریت
• تأثیر گروه درمانی حمایت روانشناختی بر بقای بیماران مبتلا به سرطان متاستازداده پستان
• ثبت کارآزمایی بالینی
• ملاحظات اخلاقی
• نتیجه
• سخن آخر
• خود را بیازمایید: پرسشهای فصل دهم و یازدهم
فصل 12 – برآورد خطر: آیا ارتباط وجود دارد؟
• خطر مطلق
• چگونه تعیین میکنیم که یک بیماری خاص با یک مواجهه خاص ارتباط دارد؟
• خطر نسبی
• مفهوم خطر نسبی
• تفسیر خطر نسبی
• محاسبه خطر نسبی در پژوهشهای همگروهی
